このカードをプリントアウトし記入してご持参ください。また、今までに受けた予防接種の証明書や、検査治療内容の書いた書類、処方されたクスリなどできるだけお持ちください。
このカードをプリントアウトし記入してご持参ください。また、今までに
受けた予防接種の証明書や、検査治療内容の書いた書類、処方されたクスリなどできるだけお持ちください。
| ふ り が な | |
| オーナー様氏名 | 様 |
| 住 所 | （〒 - ） |
| 電 話（自宅） | （ ）− − |
| 緊急連絡先(携帯) | （ ）− − |
| 来院のきっかけ | 知人に聞いて・電話帳・看板を見て・ホームページ |
| ペットの 呼 び 名 | ちゃん |
| 種 類 | 例；チワワ、雑種など |
| 生 年 月 日 | 年 月 日生（満 才） |
| 性 別 | オス ・ メス ・ 去勢済みオス ・ 避妊済みメス |
| 普 段 の 食 事 | ドライ（乾燥）・缶詰・その他（ ） |
| １日の食事の回数 | 1回・2回・3回・4回・常にフードを出してある |
| 性格（複数でも可） | 明るい・活発・おとなしい・怖がり・神経質 |
| （当てはまるものは必ず○をつけて下さい。） | 家族のい言うことをよく聞く ・ 警戒心が強い |
| 今まで病気をしたことがありますか？ | いいえ ・ はい（病名 ） |
| クスリで具合が悪くなったことは？ | ない ・ ある（ ） |
| 混合ワクチンの接種(狂犬病以外）は？ | 1年以内に あり ・ なし |
| 最後接種した日 | 年 月 日 |
| そのワクチンの種類 | ３種・４種・５種・6種・８種・9種 |
| フィラリア予防は？ | 例年している・したことがない・したりしなかったり |
| 本日の御用件 | 診察・予防（ フィラリア ・ ワクチン ・ その他 ） |
| １．どのような症状ですか？ | |
| ２．いつ頃からですか？ | |
| ３.この病気で他の病院で受診したことは？ ない ・ ある | |
| Ａ．いつ頃から通ってましたか？ 年 ヶ月 日 前から 回ぐらい | |
| B．くすりは処方されましたか？ はい ・ いいえ | |
| C．その時のくすりの効果は？（複数でもいいです） | |
| よく効いた ・ よく効いたが再発した ・ よくわからない ・ 効かなかった | |
| 悪化した ・ 他の症状が出た（ ） | |