申し込み用紙

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２5年　　　月　　　日　　

必用事項をご記入ください。
　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１・　氏　　　　名　　※（必須）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（　男　・　女　）　　　　歳　　　　　

２・　連　絡　先　　※（必須）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　住　　所　　〒＿＿＿＿－＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　

　　　Ｔｅｌ　＿＿＿＿－＿＿＿＿－＿＿＿＿＿　　　　携帯　＿＿＿－＿＿＿＿－＿＿＿＿　　　　　　

　　　パソコン　（携帯）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　


必要事項に〇印を付けてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３・　どんなボランティア活動をしてきましたか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　手話ボランティア　・　要約筆記ボランティア　・　点字ボランティア　・　音訳ボランティア　　　　　

　　　　手引きボランティア　・　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　

４・　障害の有無？　　※（必須）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　無　　　　・　　　　有　　　　　（　視覚　・　聴覚　・　肢体　・　その他　）　

５・　現在職業をお持ちですか　　※（必須）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　有　　　　・　　　　無　　　　　（　　主婦　　・　　学生　　・　　その他　　）　　　

６・　講習会終了後ボランティアできますか？　　※(必須）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　できる　　　　　　・　　　　　できない　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　☟　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　いつできますか？　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　Ⅰ．＿＿＿曜日　　　　　　時～　　　時　　　Ⅱ．＿＿＿曜日　　　　　　時～　　　時

　　　　　Ⅲ．＿＿＿曜日　　　　　　時～　　　時　　　Ⅳ．＿＿＿曜日　　　　　　時～　　　時

　　　　　Ⅴ．＿＿＿曜日　　　　　　時～　　　時　　　Ⅵ．＿＿＿曜日　　　　　　時～　　　時　　　　　

　※　（必須）　事項に記入のない方は受講できない場合もありますので、必ず記入して下さい。
　　　　　（注）　平成２5年５月１０日必着でお願いします　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合否通知を郵送にて５月２０日までに通知いたします。