第15回「繊月杯」熊本マスターズ駅伝競走大会(参加申込書)
監督 チーム名
[クラス] 一般男子、 一般女子、 中学男子、 中学女子、 小学男子、 小学女子
     その他(           )    ( 該当するクラスを○で囲んで下さい)
(オープン)
YES,NO
名   前 大会当日年齢 生 年 月 日 備考
1 区       才  昭和.平成     年     月     日
2 区       才  昭和.平成     年     月     日
3 区       才  昭和.平成     年     月     日
4 区       才  昭和.平成     年     月     日
5 区       才  昭和.平成     年     月     日
補 員       才  昭和.平成     年     月     日
  上記のとおりのメンバーで、参加を申し込みます。
  なお、参加料         円は、現金で送金しました。
  また万一、競技中に事故が発生した場合、一切の責任は、参加者自身が負うことを誓約します。
熊本マスターズ陸上競技連盟       会 長  倉岡國夫   様    平成   年    月    日
住  所
氏  名   監  督                      印
連絡先  TEL(       )      -
       FAX(       )      -