日本マスターズ陸上競技連合・熊本マスターズ陸上競技連盟
入  会  申  込  書
ふりがな  生年月日 昭・平   年   月   日
(西暦 
19    年    月    日)
申込時年齢・性別
氏 名 (     歳)・ 男  女
住 所
電 話  好きな種目
 最近の陸上競技の練習状況  ほぼ継続    たまにする    長いこと中止    なし
 現在まで経験したスポーツの種類
勤務先 所在地
名 称
電 話
 陸上競技公認審判の有無    有  (              種)
 熊本陸上競技協会登録の有無    有  (登録番号          )
  私は、貴会の趣旨に賛同し、(住民票又は免許証の写し)を添えて入会します。入会費4,500円は、(現金で送付,
 郵便振替口座に入金)します。 
平成   年   月   日
氏 名
 熊本マスターズ陸上競技連盟会長  倉岡 國夫 様
 申込先 〒862-0924
 熊 本 市 中 央 区 帯 山 5-13-4 二宮 和民 宛
 納入先 郵便振替
口座番号 01790-8-63801
口座名称 熊本マスターズ陸上競技連盟