| 日本マスターズ陸上競技連合・熊本マスターズ陸上競技連盟 | |||||
| 入 会 申 込 書 | |||||
| ふりがな | 生年月日 年 月 日 | 性 別 | |||
| 氏 名 | 男 女 | ||||
| 住 所 | 〒 | ||||
| 電 話 | 好きな種目 | ||||
| 最近の陸上競技の練習状況 | ほぼ継続 たまにする 長いこと中止 なし | ||||
| 現在まで経験したスポーツの種類 | |||||
| 勤務先 | 所在地 | 〒 | |||
| 名 称 | |||||
| 電 話 | |||||
| 陸上競技公認審判の有無 | 有 （ 種） | 無 | |||
| 熊本陸上競技協会登録の有無 | 有 （登録番号 ） | 無 | |||
| 私は、貴会の趣旨に賛同し、(住民票又は免許証の写し)を添えて入会します。入会費４,２００円は、（現金で送付， | |||||
| 郵便振替口座に入金）します。 | |||||
| 平成 年 月 日 | |||||
| 氏 名 | 印 | ||||
| 熊本マスターズ陸上競技連盟会長 倉岡 國夫 様 | |||||
| 申込先 | 〒８６９−０５１１ | ||||
| 熊本県宇城市松橋町曲野１８７−３ 徳永隆裕 | |||||
| 納入先 | 郵便振替 | ||||
| 口座番号 | ０１７９０−８−６３８０１ | ||||
| 口座名称 | 熊本マスターズ陸上競技連盟 | ||||