令和○年○月○日
東京都新宿区○○1丁目2番3号
○○生命保険株式会社
代表取締役 保険 太郎 殿
神奈川県横浜市○○3丁目2番1号
解約 花子 印
電話 045-○○○-○○○○
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契約解除通知書
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私(保険契約者 解約花子)は、本年○月
○日、当方の居宅において、下記の保険契約
の申込みをしましたが、保険業法第309条
第1項の規定により、解除します。
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記
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申込日 令和○年○月○日
保険種類 1.○○医療特約付終身保険
被保険者 解約良男
2.○○個人年金保険
被保険者 解約花子
つきましては、約款第○条の規定に基づき
、私が支払った第1回目の保険料金○○円を
至急返金してくださいますようお願い申し上
げます。
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