初診情報入力欄
|
氏名
|
（姓）
（名）
|
|
フリガナ
|
（姓）
（名）
|
|
生年月日
|
年
月
日
|
|
メールアドレス
|
|
|
メール確認
|
|
|
住所 |
郵便番号 都道府県
番地/ビル |
|
※電話番号（携帯）
|
|
|
※電話番号（自宅）
|
|
|
症状のある部位はどちらですか
|
|
膝 |
|
腰
|
|
|
|
ケガをしましたか
|
|
はい
|
|
いいえ
|
||
|
いつ頃からですか
|
|
本日
|
|
３日以内
|
|
１週間以内
|
|
|
１ヶ月以内
|
|
それ以上
|
|||
|
どのような具合ですか
|
|
|||||