不妊の大きな原因となっている子宮内膜症
２０代や３０代若い女性の間で最近ふえている子宮内膜症は、不妊治療にたずさわる私たちにとって、最もやっかいな病気です。 子宮内膜症は、子宮の内膜細胞が、子宮筋層内、卵管、卵巣や腹膜などに侵入し、増殖するというものです。下腹部の痛み、性交痛、ひどい月経痛などが主な症状です。 原因はいまだにはっきりわかっていません。 内膜症は完全に治るということはありません。今は点鼻薬のブセレリン（商品名スプレキュア）、ナファレリン（商品名ナサニール）などによるホルモン療法が中心ですが、この治療をもってしても、内膜症の病変を完全にとり除けるわけではありませんし、癒着も元には戻りません。これらの薬は、下垂体を刺激することによって間接的に卵巣からのエストロゲン（卵胞ホルモン）の分泌を抑えます。つまり偽の閉経状態をつくるわけです。すると排卵が起きなくなり、生理も止まりますから、症状が軽くなって、みんなよくなったと錯覚しがちです。しかし、薬をやめると、また内膜細胞が増殖し始めます。するとまた薬を使います。そうこうするうちに３０代も半ばになって、これではいけないと体外受精に移っても，今度はいい卵ができません。内膜症は進行性病変ですから、卵巣の卵が蓄えられている正常部分をどんどん侵食していって、卵の数が少なくなってしまうのです。 このようなことになるので、進行した内膜症の人には、私はあまりホルモン療法をすすめたくありません。患者さんの年齢、結婚してからの年数、それに内膜症の進みぐあいにもよりますが、原則的には、内膜症には妊娠がいちばん効果のある治療法だと思っています。結婚している方なら、とにかく早く妊娠しなさいとアドバイスしています。妊娠すると、産後も含めて1年以上は生理がありませんから、その間に内膜症が消えてしまうこともあります。現実には内膜症があると妊娠しにくいのですが、それでも少しでも軽いうちに妊娠するのが一番です。また、月経血の逆流をできるだけなくすために、タンポンではなくナプキンを使うことがいいかも。
妊娠はするものの、出産までいかないうちに自然流産してしまい、しかもそれを何度も繰り返す場合を不育症といいます。３回以上自然流産を繰り返すことを習慣流産と呼んでいますが、不育症の大部分は、この習慣流産です。ほとんどは、妊娠初期に、胎嚢という胎児が入っている袋は確認できるのですが、そのあと、心拍を確認するまでいかないうちに流産となってしまいます。 一度も妊娠したことのない人から見れば、妊娠までこぎつけられただけでもうらやましい話かもしれませんが、妊娠とわかって喜んだのもつかの間、すぐに赤ちゃんが死んでしまうというのを二度三度と繰り返し、絶望的な思いをしている方は少なくありません。不育症は、一応妊娠はするわけですから、厳密にいえば不妊とな呼べないのですが、出産までいかないという点では不妊とおなじですから、不妊症の一つとして扱われています。 不育症の主な原因には、子宮の奇形や，子宮頸管無力症、夫婦どちらかの染色体異常、自分の体にできる自己抗体、母児の間の免疫失調などがあるといわれています。子宮の奇形や頸管無力症などの器質的な異常であれば、子宮形成術をしたり、頸管縫縮術をするという方法があります。
不育症の治療法
不育症については、2回以上流産を繰り返している人を対象として、 まず、自己抗体があるかどうかを検査で調べます。自己抗体とは、自分自身の体の細胞などを非自己と錯覚して、それに対してできる抗体のことです。これができると、胎盤の血管に血栓ができ、胎児への血流が不十分となって流産することがあります。検査で抗カルジオリピン抗体などの自己抗体があるとわかれば、アスピリン・プレﾄﾞニン療法を行います。妊娠してすぐに、あるいは妊娠前からアスピリンと、プレﾄﾞニンというステロイドホルモンの飲み薬を飲むもので、これは不育症の治療として最もポピュラーな治療法です。この治療でも効果のない重症例では、限られた医療機関いおいてヘパリン療法や、大量グロブリン療法などが行われています。 一方、自己抗体検査で異常がなければ、夫婦間の免疫学的不適合とみなします。ヒト白血球（HLA）のタイプが夫婦間で似ていると、流産を繰り返しやすいといわれています。ただ、似ていてもちゃんと子どもができる人もいるし、似ていなくても流産する人はしますから、これだけが原因ともいえません。が、一応、一度も出産の経験がなく、原因不明の妊娠初期の流産を繰り返す場合は、リンパ球移植をおすすめしています。リンパ球移植とは、夫の血液を採取し、その中からリンパ球を分離して、妻に注射で移植するというものです。２週間おきに４回行います。効果の判定法はさまざまですが、９割以上の症例で、夫のリンパ球を非自己として認識できるようになっているといわれています。 リンパ球移植にしても、アスピリン・プレﾄﾞニン療法にしても、それぞれに副作用の皆無ではないし、また、この方法で１００％うまくいくとは限りません。しかし、８０％程度の効果はありますから、試してみる価値は十分あると思います。
人工授精とは、排卵直前の時期に、ご主人の精液を採取していただき、その中から良好な精子だけを選びます。普通の性交渉により、子宮の中に入って行く精子より、かなり多量の良好精子を子宮腔に注入する方法です。
AIHが適応されるとき
●精子減少症や精子無力症で、精子に障害がある場合 人工授精が行われる際にもっとも多いケースです。
●性交障害 尿道下裂、陰茎屈曲、膣の狭窄のために性交障害になる場合、腔痙學、勃起力不全、インポテンス、極端な早漏や遅漏などの射精障害。
●精子の進入障害 女性側の頚管粘液分泌不全や頚管粘液がほとんどない場合や、 子宮頚管の狭窄や強度の子宮後屈、前屈などで精子が子宮内の上昇を妨げられる場合。 その他、これといった原因が特定できない機能性不妊や、 長年いろいろな治療を試みたけれど妊娠に至らないという場合に、 最終的な手段として行います。
人工授精の回数について
とりあえず5回をひとつの目安とし、時に8〜10回目で妊娠の成立をする人もいますので、ご本人の希望により、10回まで続けます。それでも妊娠できない場合は次のステップに進みます。
人工授精（AIH）による男女産み分け法について
何人かお子さんがいるのですが、次はどうしても男の子が欲しい、女の子が欲しいというご夫婦、当院ではパーコール法によるAIHでの男女産み分け法があります。昔から酸性、アルカリ性理論によるAIHでの男女産み分け法がまことしやかにいわれていますが、これはあてになりません。男の子か女の子かは男性の精子のうちＸー精子、Ｙー精子のどちらが卵に入るかにかかっています。そこでＸー精子とＹー精子の性質のちがいを利用してパーコール液を使ってＸー精子とＹー精子を分け、男の子ならＹー精子、女の子ならＸー精子を人工授精（AIH）することによって９０％の確率で男女の産み分けができます。
人工授精（AIH）のプロセス
(1) 基礎体温表、頚管粘液検査、超音波検査などから排卵日を推定します。 排卵直前にあたる日を実施日と決め、ご夫婦で来院します。来院前4〜5日は禁欲のこと。
(2)夫はマスターべーションで採精します。 採精した精液はすぐに数、奇形率を測定します。そのまましようしたり、洗浄濃縮法といって、もっとも適した方法で 精子を洗浄濃縮し授精能力を高めるため培養し、その場合は 授精準備にはおよそ40分から1時間かかります。
(3)妻は内診台（あるいは専用の台）に上向きに横たわり、処置しやすいように脚を大きく横に広げます。 授精は子宮口を越えた子宮の中心よりやや奥に行われます。 腟鏡で腟を伸ばし、洗浄濃縮した精液（0.5cc） を人工授精針をつけた注射器で子宮腔内に静かに注入します。 通常は痛みはなく、約1分で終了します。 授精後は30分ほど骨盤を高くして安静にしますが、ただちに歩行してもかまいません。 少量の出血をすることがありますが、子宮びらんや機械操作の刺激によるものですから、心配はいりません。 ただし、量が多かったり、高熱が出たり、下腹部痛のあるようなときは医師にその旨を伝えます。
(4)感染予防のため1〜2日分の抗生剤が投与されます。 黄体機能不全の治療が必要な方は医師の指示に従います。 帰宅後は食事も入浴もふつうどおり行ってかまいません。 これで人工授精は終了です。そのあとはこれまで同様に基礎体温をつけます。 基礎体温が高温になり3週間ほど続けば妊娠は確実です。 妊娠の兆候があらわれない場合は再度検討してつぎの機会にトライします。 あらかじめ推定した実施日が排卵日より早かった場合はその時点で1〜2回、 授精をしなおすこともあります。したがって人工授精後数日間は、 通院し、医師に基礎体温表を見せて、タイミングが合っていたかどうかを判定してもらう必要があります。 人工授精で妊娠成立する人の50％は6回までに成功しています。 人工授精は外来で痛みもほとんどなく行えるものなので、連続でなくてもおよそ10回くらいまでは繰り返し行います。うまくいかないときは気分も沈みがちになりますが、「また来月がある」「次回に期待！」と明るい気持ちで過ごしていきましょう。 なお、なかなか妊娠しない場合には医師とともに再検討することになります。 人工授精（AIH） の成功率は必ずしも高くなく、現在のところ10％程度です。最近では妻の年齢や受胎能力などを考慮したうえで、他の治療と並行しながら比較的早い時期試みる傾向にあります。
人工授精の場合には運動性のよい優秀な精子だけを選んで注入する方法をとり、妊娠率の上昇をはかります。この方法を優良精子選別人工授精法といい、主に3種類あります。
（１）遠心分離法 精液に約3倍の量の培養液を加え、よく混ぜ、遠心分離をします。そうすると授精を妨げる物質が上ずみ液となり、精子だけが下に沈みます。こうして濃い精子の液を用います。
（2）スイムアップ法 遠心分離法によってできた濃い精子の液に培養液を注いで30分間静かにします。 上のほうに元気な精子が浮遊してくるのでそれを待ち受けて人工授精に使います。
（3）パーコール法 試験管に少しずつ密度の異なるパーコールという液体を積み重ね、 精液を加え、遠心分離します。こうすると精子の濃度が高まり、 運動率も向上するので妊娠率もアップします。
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精液の凍結保存
一般に人工授精や体外受精は採取したばかりの新鮮な精液を用いて行っていますが、最近では凍結精子を使って行うケースも増えてきました。ご主人が仕事などの都合で毎回指定された日時に来院できるとは限りません。そこで、あらかじめ都合のよい日に精子を採取し、凍結保存する方法があります。 採取された精子は洗浄し、保存剤とともにマイナス196度Cで冷凍保存します。理論上は100年でも200年でも保存は可能です。精子にダメージはなく、新鮮精子の授精能力となんら変わることはないので、必要な際に解凍して使用することになります。 この方法は睾丸腫瘍の患者さんや白血病の患者さんの役にも立っています。アメリカでは実際に精子バンクがあり、軍隊や放射能を浴びる可能性のある仕事に従事している人々が利用しています。医療的にも経済的にもメリットが多いものです。
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高純度カフェインによる精子活性の上昇
運動性の低い精子の活性、運動能力を上昇させる方法として、人工受精の時、精子培養液に高純度カフェインを添加する方法があります。（慶大・小塙、兼子発表）この方法はたいへん効果が高いのですが、カフェインの安全性が確認されていないため、実際の応用は制限されております。そこで、血液中のカフェイン濃度を高めることにより精子活性を上昇させる、高純度カフェインを服用する方法が考えられ、良い結果を得ています。 方法は・・・射精60〜90分前に高純度カフェインを、0.4〜0.6ｇ服用するというものです。この方法を行うには次の注意点があります。
（１）コーヒーを含め、カフェインの入っている飲み物（風邪薬やユンケルなど）を１週間以上（射精まで）摂取しない。 （２）精子運動能力が上昇し、（特にスピードが上がるため）男の子が生まれやすくなる。 （３）高純度カフェインのため、やや胃が荒れる場合がある。 （４）女性は飲めません。 （５） 精子凍結、人工授精、体外受精などの60分〜90分前に服用し、射精する。
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精子形成と活性酸素
坑酸化療法とは・・・ 活性酸素とは、細胞内で作られるきわめて毒性の強い代謝産物で、細胞障害、老化などに関係しています。細胞は、活性酸素に対し通常防御作用を有しておりますが、ストレスや障害が加わることにより活性酸素の細胞攻撃が表面化し、細胞が障害されます。この酸化的ストレスは、現在ほとんどの慢性疾患（高血圧、糖尿病、腎臓病、心臓疾患など）の発生に関与していると考えられており、男性不妊の発生にかんしても最近注目を浴びています。
活性酸素の増加は、精子細胞に障害を与え、特に精子運動の抑制に関係している可能性が考えられます。また、精子形成の初期段階で精子内DNAの損傷を起こし、受精卵の障害、着床不全を起こすことも考えられています。 このように酸化的ストレスを低下させることにより、それらの障害を回復できる可能性が考えられます。男性不妊症例に対して坑酸化作用を有する薬剤を服用します。 （この治療による精子の改善は秋田大学医学部産婦人科で確認されています。）
